浦东妇幼保健院发错药 保胎孕妇吃下了打胎药

晨报记者 李东华 实习生 于丽丽

8月29日，焦丽（化名）肚子里5个多月的孩子还是流产了。她无法接受如此残酷的现实，在她看来，这个孩子本可以在这个冬天平安降临，她把意外归罪于那粒不该吃下去的药丸——流产前一个多月，浦东妇幼保健院护士将打胎药当成保胎药发给了她。

一切从住院保胎开始

意外过去3个多月，焦丽依然无法从悲痛中走出，走到哪，她的手里都攥着那沓厚厚的就医证据，她和丈夫一定要打开那心中的结——错吃的药丸与孩子的流产之间到底有多大关联。

于是，她一次次很不情愿地回到那心碎的七月。

7月1日，怀孕不到4个月的焦丽在丈夫的陪同下，再一次走进红枫路599号——浦东新区妇幼保健院，进行例行检查，并挂了特需专家门诊。当天的B超检查显示，其子宫内有11mm的盆腔积液。

关于盆腔积液，夫妻俩立即通过网上查询及向其它医院医生了解，“怀孕时出现小量的盆腔积液应该多注意检查，安心静养就能吸收掉。”

不过，浦东妇幼保健院的专家医生告诉他们，这个情况非常严重的，建议住院治疗保胎。由于是第一次怀孕，在与家人商量后，她选择听取专家医生的建议，决定住院治疗。

住院治疗初始，一切看上去都很正常，就是不停挂水输液。

然而，7月3日早上7点，焦丽开始浑身发烫发痒，全身突起多处红色疙瘩，像是药物过敏。

8点后，医生查房后停掉了所有的挂水药物，并重新开了药物。

就是这天上午，医生为其开了保胎药“地屈孕酮片”及其它抗过敏药物。

护士发了打胎药

当天下午4点，护士开始到病房发药，发给焦丽的是一粒已被剪下来的白色药片，从包装背面看不清药品的全名，仅可以看到一个明显的“米”字和半个“酮”字。

这也是其住院三天来要服用的第一粒药片。拿到药片后，因没有看清药名，焦丽就问护士：“这是什么药，没有拿错药吧？”

“是医生开的，没有问题。”护士回答。

“她当时忙别的病人，头都没有回过来看我们一眼。”焦丽清楚记得。

尽管护士很忙，不放心的她和丈夫还是先后问了发药护士4遍，再三确认是不是给自己吃的。

“护士说没有拿错，并且和我说要在饭前或者饭后一个小时内吃。”

护士离开病房后，多一个心眼的丈夫把药片的背面用手机拍了下来，焦丽这才放心地把药吃了下去。

几分钟后，丈夫又特意去了趟护士台，询问药的名称，并告知值班的几个护士，刚才妻子的药只能看到一个“米”字。

听到这个字眼，一名护士神色大变，立即和另外三名护士冲到了药房找寻药物的外壳。从垃圾桶找出药壳后，护士明确地说：药发错了，是打胎药。

当丈夫将这一情况告诉焦丽后，她的身体似乎被抽空，瘫坐到了病床上。

“当时，我整个人都在发抖，脑袋里一片空白，心里很怕很怕，心想，我的孩子会不会受到伤害？

而她的丈夫也不知所措，一个劲地问她们怎么办。

紧急处理喝水催吐

焦丽提供的7月3日院方的护理病程记录中显示：16点18分，发现药物发错。立即拨打了值班护士长及值班医生的电话；16点20分，护士长、值班医生、主任及行政总值班到场……

“这些医生来了后，一直在讨论怎么处理，这10多分钟我非常忐忑不安。还是我自己提出了，我能不能自己压喉催吐。”

焦丽试图用手进行催吐，但因为全天都没吃东西，催吐没成功。

此时，有人建议洗胃，但该院没有此设备，最终在场的几名院方医生决定，马上转院到川沙的浦东新区人民医院，陪同一起过去的还有妇幼保健院的医生和护士长。

到达人民医院后，急诊室医生不同意洗胃，理由是，焦丽当时怀孕17周，洗胃会引起严重的宫缩及其它突发情况，建议焦丽喝水催吐。

于是，在很短的时间内，焦丽喝下三升水（6瓶矿泉水）进行催吐。

“当时我整个人精神都崩溃了，因为身体很虚弱，平时忌口连凉水都不喝，但就这么咬牙灌下去3升水，边喝边吐。”

“旁边护士长看着都说想哭了，但不敢停，压舌棒都压断了。”

谁也都不知道这种方法是否真的能将吃下去的错药吐出来，所有人看见到的只有焦丽因难受痛苦而掉下的眼泪，但为了肚子里的宝宝，焦丽依然在努力的吐。

半个多小时后，漫长的催吐才结束，但连续的灌水催吐后，医生还是无法回答还有多少药物残留。没有别的方法，医生最后从焦丽静脉抽了两管血，连同催吐物一起带回了妇幼保健院。

护理病程中记录：20点00分，患者由护士长及总值班陪同下，由轮椅推入病房休息。

当晚焦丽继续挂点滴保胎治疗。

近两个月后孩子没了

7月3号晚，回到浦东妇幼保健院的对焦丽和家人彻夜难眠。输液时，焦丽的肚子突然一阵一阵地痛，不时反胃呕吐，阴道也出现少量出血。于是，医生在夜里又加了抗过敏的药物。

在接下来的一段时间里，医院方自始至终没有说明药物对腹中胎儿是否有损害，也没见到任何的检查报告。

被服错药后，焦丽开始担心孩子出生后会出现先天性疾病。

7月18日，她到上海交通大学医学院附属新华医院做了“胎儿染色体非整倍体（T21、T18、T13）检测报告”，证明胎儿并没有这方面的染色体疾病。

7月21日在浦东妇幼保健院医生的极力建议下，出院。

此后，焦丽完全放下了工作，全身心在家养胎，父母也专门从外地赶到上海贴心照顾。

8月22日，焦丽到浦东妇幼保健院第三次例行检查发现，出现了羊水量少的情况。当时的诊断报告显示：“胎儿两肺信号稍偏低，少量心包积液，少量腹水，羊水量少。”

突然的变故，让焦丽一家人再次陷入了恐慌，她也再次被安排到浦东妇幼保健院住院进行保胎。

8月25日，焦丽又来到国际妇幼保健医院进行就“吃错药”情况进行过咨询和全面检查。她与家人商量后，花费1800元进行了“围产检查”，由三个专家进行会诊。

“国际妇幼保健医院医生一听说吃错药，当面批评我们不懂事不注意，但一听说是浦东妇幼保健院发错的，就不敢多说了。”

国际妇幼保健医院提供的放射诊断报告显示，“羊水偏少、胎儿两肺信号稍偏低。”

8月29日，此前所有的担忧，不好的检查信号化为现实的残忍——孩子流产，怀孕23周的焦丽保胎失败。

浦东妇幼保健院的出院小结中记录道：患者8月29日保胎失败，胎儿及胎盘组织娩出。

焦丽说：“小孩生出来时，还是有呼吸的，但太小，医院说救不了。”

孩子早产死亡，焦丽的精神和身体都遭受了极大的打击，此后两个月一直在休养调理。

吃下去的到底是什么药？

在无奈接受失去孩子的事实后，焦丽一家多次与浦东妇幼保健院进行交涉，一方面希望能看到当初催吐物及血检的结果，一方面也希望院方能对“发错药”给个合理的说法，但每一次都被院方以各种说辞推托掉。

跟据焦丽提供的照片，记者可以看到，这是一粒剪下来的白色药片，包装背面可以看到一个“米”字和半个“酮”字。另有：“竹药业有限公司”、“国药准字H10950”等小字样。中间还有一个非常完整的小山头样式的公司LOGO。

通过多方核实，获悉该小山头LOGO正是华润紫竹药业有限公司的LOGO。而在华润紫竹药业有限公司的官方网站内，记者再次查询对“国药准字H10950”字样进行查询，显示为：药品名“米非司酮片”，又称米索前列醇片，规 格:25mg6s/0.2mg3s （粒），国药准字号:H10950003。

记者随后尝试购买此药，但多家药店均表示此为处方药不能出售。最后记者在一家三级医院的配合下，才在药房窗口看到了此款药，通过药片背后的对比，米非司酮片正是焦丽当天吃下的药片。

该药的说明书中记载，其药理毒理为：米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力。米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果。服药后，一般会出现少量阴道流血。

这粒药有什么样的影响？

记者咨询了红房子、国际妇婴保健院、上海第一妇幼保健院等医院的多位妇科医生，得到的回复是：“米非司酮片”是目前几种药流方式的重要选择之一，与米索前列醇配合使用打胎效果极好。

只吃下一粒又会产生怎么样的后果？对此，专家们没有统一的意见，但大家都认为，影响肯定是会有的。红房子医院的一位不愿透露名字的医生说：“这药的药性还是挺强的，起到软化宫颈的作用。当然如果有具体检测更有说服力。”

根据该药品的说明书中记录。用药人群为：除终止早孕妇女外，其他禁服。用药用量为：口服25-50mg，一日两次。

药代动力学为：本药口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血药浓度达峰时间分别为1.5/0.81小时，血药峰值分别为0.8mg/L 和2.34mg/L。其中，说明书中还明确标注有：本药品有明显“首过效应”，口服1-2小时后血中代谢产物水平已可超过母体化合物。

而当天，焦丽吃下该粒药超过一小时才进行了催吐，在回到浦东妇幼保健院后，当晚就出现了肚子疼痛，阴道出血的情况。

这粒药究竟是怎样拿错的？

焦丽向记者透露，给她拿错药的小护士是刚入院不久的，而且现在还在正常工作。当时与焦丽同病房的有几个是来打胎的，她怀疑护士把别人的药错拿给了她。

焦丽后来了解到，“一粒药要经过三个医生和护士的手才能到患者这里。”

那么，这粒药到底是怎么拿错的？

记者从多家三甲医院了解到，医院病房发药需经过以下几个步骤：首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方，继而调配药品；再由另一位调剂人员核对并确定发药；调配前调剂员应查看借药登记表，并与领药护士共同签字。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内，相邻药房药品一定要分开，以免发错病房。

在护士发药过程中，要严格遵守“三查七对”，这是临床和护理上的一个名词，就是要提醒医护人员在工作中认真核对。三查是指：操作前查、操作时查、操作后查；七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。

如果医护人员严格按照“三查七对”的工作原则进行，想发错药也很难。而据焦丽回忆，当时病房内虽然有多名病人，但周围打胎的病人发的都不是一粒药，而自己吃保胎药只吃1粒，若是错把别人的药拿给了自己，这也是说不通的。

院方回应：这只是个医疗过失

昨天下午，新闻晨报记者一行来到了位于金桥红枫路599号的浦东新区妇幼保健院。在了解在记者的采访意图后，院方安排了综合办公室潘主任、医纠办公室陈科长及妇科丁主任等对此次事件进行了说明。

院方首先承认，发错了药，承认医院存在医疗过失。院方向记者提供一份说明材料中记录：患者（焦女士）因“孕16+周，阴道出血三天”于7月1日入院进行保胎治疗。7月3日，护士误将米非司酮作为保胎药发给患者服用。

然而，医院同时表示，吃错这粒药与焦女士的小孩流产目前没有证据显示存在因果关系。

院方表示，在发生了发错药事件后，院方除积极组织医护人员进行补救措施外，先后多次组织院方专家进行了会诊，最终院方在7月得出的结论是：误服下的这一粒米非司酮片可能部分吸收，对早孕可能有一定影响，但焦女士当时孕期16周，胎儿器官已形成，对胎儿影响不大，可继续保胎治疗。

据介绍，此事件后医方曾就此事向浦东新区卫生和计划生育委员会进行过汇报，在汇报情况中提到，事件发生后，院方领导通过电话咨询了两名上海市专家，专家的意见为：1、该药对胎儿影响很小，最严重的后果是引起流产。2、错服一粒，剂量远小于用于早孕流产的剂量，药物口服吸收后分布全身，所以到达子宫的药量更少，不会有严重后果。

但值得注意的是，专家的分析当中，针对的讨论对象是一个正常的孕妇，而焦女士是一个当时正在做保胎努力的患者。

据介绍，事件后，院方对当事护士做出了停职检查处理，同时要求全院各科室开展了整改讲座吸取经验教训。

目前，院方表示还在积极的与患者进行沟通，希望借助医患纠纷人民调解委员会与患者达成调解共识。院方还表示，患者也可通过诉讼的方式来进行解决。

[对话院方]

新闻晨报：医院对发药的流程有什么样的规定，为何会出现发错药？

院方：医院有明确严格的规定，也是按“三查七对”来进行核发的，这一次发错药的是一名新护士，刚刚工作不久，对药物敏感性并不强，这一事件对我们也是个警示。

新闻晨报：当初催吐物院方有进行过检测吗？

院方：没有检测。因为我们向多个检测方咨询过，各方都表示，这个检测没有意义，吐出来的只是水，药物很少，很难检测出什么。

新闻晨报：没具体的检测数据支持，怎么认定这粒药与流产就没有因果关系？

院方：这个患者本身就有先兆流产，胎儿自身就不太好。事后我们组织了自己专家，也咨询了市里的专家，大家的意见很统一。如果患者认为这其中有因果关系，按法律规定，谁主张，谁举证。患者可以自行请专业机构进行检测评定。

新闻晨报：吃错药后，患者一直也在本院治疗，最后还是流产了，流产原因是什么？

院方：现在早产、流产情况非常普遍。这与孕妇的自身条件和生活工作等都有关系，除非是发生类似意外摔倒这样的事，不然很难去确定流产的具体原因。

新闻晨报：保胎过程吃下打胎药这算医疗事故吗？

院方：这次的事件不能算是医疗事故，因为没有造成严重后果。只能算是一个过错，可以称为医疗过失。

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